| 中国医学模拟教学现状与未来发展思考 |
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| 2018/1/16
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2018-01-12 姜冠潮 医学模拟界
摘 要: 现代模拟技术用于医学教育教学是近年来医学教育领域的重大进展。它作为理论教学与临床实践教学的桥梁，在各类医学人才培养中，不但可以起到缓解教学资源不足问题，更关键的是可以起到提高医疗质量和医疗安全性的作用。目前我国的医学模拟教学得到国家管理部门的支持，近年得到快速发展，已经得到广泛开展，但在模拟中心运行管理、教学课程内容建设、师资队伍培养、教学质量评价上尚有待进一步提高。
关键词: 模拟，医学教育
Current Status of Simulation Based Medical Education in China: Issues，Challenges and Future Directions
JIANG Guan-chao
Peking University People’s Hospital，Beijing 100044，China
Abstract: Simulation based medical education ( SBME) is a key progress of the teaching method and instructional technology in recent years. As a bridge between theoretical teaching and bedside practice，it can not only provided necessary teaching resources，but also improve the quality of patient care and patient safety. Being realized the role of SBME by medical educators，SBME has been developed and promoted quickly in China. But there are still many problems need to be discussed and improved，such as operation on the simulation center，faculty development，curriculum construction. In this article，we will summarize the current status of SBME in China and discuss its issues，challenges and the future directions.
Key words: Simulation，Medical education
模拟技术用于教学起源于航空航天等高风险的职业培训。鉴于医学人才的培养过程存在资源不足，对病人造成损害的风险较高等问题，近年来模拟技术逐渐被医学教育机构重视并采纳，成为医学人才培养过程中的重要手段之一。医学模拟教学是指用各种技术手段模拟临床场景，为学员提供一个安全、可重复的学习环境，帮助学员提升各种临床能力。它有诸多优点，能为学员提供一个安全的学习环境，可以让学员在允 许 犯 错的环境中学习成长; 能随时提供丰富、规范一致的学习训练素材，解决教学资源不足问题和考核标准化难题；更关键的是模拟教学使学员缩短了临床实践学习曲线，提高了医疗安全性［1］。
现代模拟技术用于医学教育是近年来国际上医学教育技术和方法的重大进展，提高了教育教学质量，得到较为广泛的认可。目前在我国的医学教育体系中，由于国家层面的重视，模拟教学在近几年得到了快速发展，但与发达国家相比，我们起步晚，在教学理念的更新、课程建设与推广、师资的培养等方面还存在着许多问题，值得去不断思考和改进。本文针对近年来国内外会议交流、文献报告等，总结了我国医学模拟教学的现状和问题，并着重探讨了模拟教学在我国未来的发展之路。
1 我国医学模拟教学现状及问题
1.1国家相关管理部门重视医学模拟教学的应用
在国家卫生与计划生育委员会主导的毕业后教育中，住院医师规范化培训和全科医师培训的发展非常迅速，全国 500 余家住院医师培养基地，每家均投入500 万元的建设经费，用于包括模拟中心建设在内的基地建设［2］，模拟中心的建设和使用情况纳入到基地评审内容中。住院医师规范化培训结业考核中对于临床技能的考核引入了模拟技术。由教育部主导的院校教育，在临床医学专业本科教学认证考察中把模拟中心建设使用情况纳入考察内容之 一［3］。由教育部医学教育临床教学研究中 心主办的全国高等医学院校大学生临床技能竞赛，自2010年以来连续举办八届，竞赛通过模拟技术对医学生的各种临床能力进行考核［4］。国家医学考试 中心在临床执业医师资格考试中，通过模拟手段评价临床技能，正在试点的分阶段考核，也很大程度上推进了各院校标准化病人的建设［5］。所有这些都体 现了国家相关管理部门重视模拟技术在医学教学与考核中的应用。这些政策的支持与导向相对于国外是我国发展医学模拟教学的优势，在很大程度上快速推进了我国医学模拟教学的开展。
1. 2 模拟教学发展迅速
近十年医学模拟教学在我国得到快速发展，主要体现在几个方面: 新建或扩建大量模拟教学中心，几乎所有的住院医师培养基地、大学附属医院都建有模拟教学中心; 各种形式的模拟技术广泛用于各级各类人员的培 训、考核中，包括简单模型到计算机驱动高****模型、虚拟****训练器、计算机模拟、动物实验、标准化病人等逐渐得到推广使用; 全国规模的、省级规模的模拟教学会议、师资培训班频繁举办; 国内陆续成立了若干以模拟教学为主体的学术组织，如中国医药教育协会医学模拟教育专业委员会、中国医学模拟教育联盟、广东省医学教育协会医学模拟教育专业委员会等; 国内的模拟教学器具生产厂家也由十年前的3 至4家发展到目前的20 余家，****量较前大幅增长。
1. 3 量多但异质性大
经过十年发展，我国建设了一批在教学、考核、管理等方面均达到国际先进水平的模拟教学中心。有的中心通过了国际权威机构认证，如北京大学人民医院临床能力中心 2014 年通过国际医学模拟协会 ( Society for Simulation in Healthcare，SSH) 认证; 很多中心开设了国际权威行业协会认证的课程，如腹腔镜外科学基础 ( fundamentals of laparoscopic surgery，FLS) 、高级创伤生命支持 ( advanced trauma life support，ATLS)和高级心血管生命支持 ( advanced cardiovascular life support，ACLS) 等。但各个模拟中心发展不均衡，体现在空间上有些中心有1～2栋楼，配备先进的录播系统; 有些只有1～2 间训练室。设备上有的只有几个陈旧简单的功能训练模型，有的有大量上百万的高端模拟、虚拟设备。运行管理上，有的中心独立建制，有10 余人的专职人员，每年数百万元的常规经费支持;有的只有1～2个兼职人员，无常规经费支持。师资上，有的依托著名大学教学附属医院，学科齐全，师资雄厚，系列开展了针对各种学员的模拟培训、考核与研究，形成模拟教学培训考核体系，每年培训四五千人，达到10万人学时; 而有的中心仅能有数名教师，开展简单的操作技能培训，每年培训不足百人。
2 我国医学模拟教学未来发展的思考
近年来国内建设了大量医学模拟培训中心，模拟技术在我国医学人才培养中已经开始广泛开展，取得一定成绩，但与国外发达国家比还存在较大差距，主要体现在模拟中心使用效率低，缺少科学管理; 课程不规范; 课程内容以简单技能培训为主，对医疗服务、沟通交流、临床思维等能力的培养欠缺; 模拟教学游离于培养体系之外，没有整合到传统教学体系中，没有建立考核认证制度，导致模拟培训缺乏生命力。对比国内外医学模拟教学现状，我国未来医学模拟教学应该从以下方面加强。
2. 1 从国家层面应该进一步加强对模拟教学的重视与引导
国家管理部门及行业协会应该由过去强调对教学基地硬件环境的建设和考评，转化为对师资建设和课程建设的支持，对教学质量应用效果的考评; 制定适合我国国情的医学模拟中心认证标准，引导模拟教学健康发展; 目前我国在执业医师考试、住院医师培训结业考试中都引入了模拟技术，未来在部分专科医师资格考试中，也可以参照国际经验，纳入一些必要的专科技能模拟考核认证，通过考核的引导和指挥作用，规范模拟技术在医师培养中的应用。
2. 2 转变观念，正确认识模拟教学的作用
模拟教学是理论与床旁实践教学的桥梁，它可以解决部分教学资源不足问题，更关键是能够提高医疗安全性。夸大模拟教学的作用，或用模拟教学取代临床实践教学都不可取。有观点希望通过扩建模拟中心，来弥补临床实践教学资源不足，用模拟训练替代床旁实践，这种做法培养不出合格的医学人才。研究显示，对于一些简单的操作技能，如胸腔穿刺，平均4次模拟训练就达到平台期，过多的训练在操作时间、规范性等方面提高不多［6］。相反，忽视模拟教学的作用也不可取。比如有观点认为，只要有足够的临床实践机会 ( 如静脉穿刺) ，就没必要进行模拟训练。即便是临床有大量机会的简单操作，如果在学生没有掌握基本要点的情况下，直接有创操作于病人，也是有可能对病人造成伤害的，开展模拟教学的目的正是在于能让学员熟悉流程，规范操作，提高医疗安全性。还有观点认为，对于一些急危重症 ( 如心搏骤停) 学生很少遇到，不训练也可以。这就如同飞行员要在模拟器上先学会关于飞机发动机空中停机、起落架放不下来等危机情况处理一样，危急情况下，医生未必能够充分地将所学的理论知识转化为处理危急情况的能力，对流程的掌握、病情的判断、与团队间的合作、交流沟通等能力，需要累积一定的经验，反思一定的错误教训之后才能很好地掌握。因此对于小概率的急危重症必须在模拟环境下得到训练，这样医生在未来临床实践中如果遇到类似问题才有可能处理得当［7］。因此，模拟教学应当成为医学教育中的重要环节，成为医疗安全和质量保障的关键步骤之一。
2. 3 明确功能定位，提高模拟中心使用率
近年来，随着国家投入的增加，许多机构建设了很大规模的临床技能中心，购置了大量设备，其中不乏许多昂贵的高端模拟人，但中心使用率很低，只能开展一些简单的操作技能培训，昂贵的设备只能用来作展示，这一方面造成了大量资源浪费，另一方面教学质量也得不到应有的提升。如何提高模拟中心使用率，发挥其应有的作用是目前模拟教学领域的关键问题之一。这需要从以下几个方面改进。
( 1) 明确模拟中心的功能定位，即为什么人，提供什么样的服务，需要达到什么样的目的。有了这个明确目标后，其他的一切安排围绕这个目标来进行，包括空间规划、环境建设、设备配置、课程开发、质量评价等。
( 2) 教学空间与设施配置不能盲目追求规模建设和高端化，要细化内涵建设。空间大、设备先进当然有利于教学开展，但是模拟教学的效果好坏并不是以空间大小、设备先进与否来评判，而是要以是否满足临床人才培养需要来衡量。只要有好的师资和好的课程设计，即使没有固定的模拟教学空间，也可以开展模拟教学培训，即使没有高端的模拟教学设备，用简单的模型也可以开展卓有成效的模拟培训。
( 3) 模拟教学课程的整合是模拟教学生命力所在。整合即是把模拟课程与传统的医学临床教学有机融合在一起，成为其不可缺少的一个环节。针对不同的学员，可采用不同的整合方法。比如医学生，因为其主要目的是学习，有固定的时间、教师，所以可以把相应的模拟教学内容整合到课程安排中，在规定的时间、地点，由固定教师进行教学及考核，模拟教学的内容也应该同理论授课和床旁实践的内容相匹配。对于住院医师，由于其大量时间都在临床实践中，缺少整块时间进行模拟培训，所以可以采取以目标为导向的方针，规定必须掌握的内容和需要达到的要求，以自主训练为主，以教师辅导为辅，通过认证考核确保培训质量。对于专科医师，模拟训练的作用在于提升专科操作技能，掌握新技术。比如腹腔镜、胃肠镜、达芬奇机器人、经食管超声等，这些技术的模拟训练可以显著缩短临床实践的学习曲线，提高医疗安全性，在国外的模拟中心已经成为主要的培训课程［8-10］，但在我国还处于零散开展的起步阶段，尚没有建设成为大家普遍认可的课程。对于这类培训，应以需求为导向，和专科医师规范化培训结合起来，最终建立临床准入制度。学员必须接受模拟培训，通过模拟考核达标后，才能进入临床实践。目前在国外，已有部分技术由行业协会牵头，纳入了住院医师培养过程要求或专科医师资质认证要求，比如在美国、加拿大，普通外科学医师必须经过 ACLS，ATLS，FLS 培训并合格后，才允许去申请普通外科学专科医师资质认证［11］。
2. 4 强调临床综合能力的培养
医学生的培养要求知识、能力、态度并重。有研究显示，在手术室的医疗差错中，70% 是由于非操作技能不足引起的，而不是操作性技能的不足［12］。近年来我们也注意到很多医患纠纷是由于沟通不够、配合不足等造成的，而不是真正的医疗技术欠缺。这就要求我们在医学教学中要加强沟通交流等非操作技能培养。我国目前大多数模拟中心的课程主要是针对基本操作性技能的培训考核，如无菌术、外科基本操作、心肺复苏等。但是模拟教学的作用远远不止这些。针对医学教育所要求的能力培养，模拟教学能发挥出更大的作用。基于情景教学的课程可以针对沟通交流、团队合作、情景意识、临床思维、职业素养等多种能力进行培训，比如加拿大皇家学院麻醉专业委员会要求所有麻醉科医师要接受 5 个情景教学课程培训［13］。很多国外培训机构建立了多学科合作训练 ( interprofessional education，IPE)［14］，危 机 资 源 管 理 ( crisis resource management，CＲM)［7］，ACLS［15］ 等 情 景 教 学 课程，用于临床能力的培训与考核。这些课程将是未来我们模拟教学开发的重点。
2. 5 加强师资建设
教学管理部门要注重发现一批有兴趣参与模拟教学的医师，加入到模拟教学队伍中来，给以支持与培养。但仅仅有教师的来源是不够的。临床医生与临床教师、临床教师与模拟教师之间，都是需要一定的培训和摸索，才能完成角色转化的。现代模拟技术是一项新兴技术，用于临床教学是最近十余年才得到快速发展与普及的。它有着不同于传统教学方法之处，教师需要经过适当培训，才能更好借助模拟技术开展教学。如何利用模拟教学设施设备，如何把临床病例整理转化为情景教学案例，如何组织学生对训练过程进行讨论，如何设计多学科合作训练课程等，这些问题目前尚没有完全成熟的经验可以借鉴，是模拟教学的难点，需要重点培训。目前国内外有一些相对成熟的师资培训课程，如匹兹堡大学医学模拟中心针对情景教学课程 开 发 的 模 拟 教 育 师 资 培 训 课 程 ( improving simulation instructional methods，iSIM) 。国内目前也有一些较好的师资培训课程，如北京协和医院针对急诊师资培训的课程，上海交通大学瑞金医院、四川大学华西医院、北京大学人民医院、上海儿童医院模拟中心等针对麻醉医师模拟教学的师资培训课程均取得一定效果。此外，SSH 开设了模拟教学的师资认证标准( certified healthcare simulation educator ，CHSE) ，系统地评价作为模拟教学师资应该具备的能力［16］，也可以作为我们设立师资培训标准的参考。
2. 6 注重教学质量的评价与反馈
质量是一切教学工作的核心。模拟教学工作的开展应该形成一个闭环模式。这个闭环包括目标的设定，硬件环境建设，教学软件建设，质量监控与反馈改进。在这个闭环中，目前我国的医学模拟教学经历了前几个阶段。第一阶段的硬件建设，由于国家、学校、医院投入大量资金，已经改善了大多数模拟中心的硬件环境，有很多中心的空间与设施设备达到了国际先进水平。第二阶段的软件建设，我们正在做，包括课程建设、师资培养、管理运行等。目前我国各种模拟教学会议讨论的主题都是关于这方面内容，各个模拟中心关注的也主要是这些问题。第三阶段，对于模拟教学的质量监控与反馈，我们刚刚起步。很少有模拟中心能系统地完成，或用客观数据证实所开展的模拟培训能够提高学员临床能力，或发现存在的问题，寻找改进的方案，从而改进医疗质量，提高医疗安全性。这是目前国际医学模拟教学研究的重点和热点［17］，是我们欠缺的，未来我们需要加强的是对模拟教学的质量评价，以及评价后的反馈与改进，完善我们的培训方法，更好地为医学人才培养服务。
总之，现代模拟技术作为一项新兴技术，对医学教育教学改革起到很大促进作用，它作为理论教学与临床实践教学的桥梁，在各类医学人才培养中，不但可以缓解教学资源不足问题，更关键的是可以起到提高医疗质量和医疗安全性的作用。目前我国的医学模拟教学已经得到广泛开展，但在模拟中心运行管理、
教学课程内容建设、师资队伍培养、教学质量评价上尚有待进一步提高。
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文章源自于：高校医学教学研究 ( 电子版) 2017 年 3 月，7 ( 1) : 18－22
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